醫(yī)改從2009年啟動(dòng)以來已有七年，每年都成為兩會(huì)的熱點(diǎn)。在2016年的政府工作報(bào)告中，政府罕見地明確提及“協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”，並將其放在提綱挈領(lǐng)的位置，可見醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)思路的轉(zhuǎn)變，以及政府在推動(dòng)醫(yī)改方面的決心。然而醫(yī)改要真正實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)、開展分級(jí)診療等方面需要邁出更大步伐。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進(jìn)的過程中，“看病難、看病貴”的問題到底如何解決？“以藥養(yǎng)醫(yī)”等頑疾怎樣根除？兩會(huì)期間，人民日?qǐng)?bào)海外網(wǎng)財(cái)經(jīng)對(duì)話北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩博士，探討如何在“醫(yī)改”中如何協(xié)調(diào)推進(jìn)和落實(shí)，讓政策更好地落地到基層。

　　整合城鄉(xiāng)管理平臺(tái) 醫(yī)改新方向亮點(diǎn)多

　　海外網(wǎng)：2016年是十三五的開局年，今年李克強(qiáng)總理政府工作報(bào)告為2016年醫(yī)改提出了14條新方向，您覺得這些措施有什麼亮點(diǎn)嗎？

　　劉國恩：今年的政府工作報(bào)告，提到了關(guān)於國家醫(yī)改相關(guān)部分的任務(wù)亮點(diǎn)還是挺多。

　　其中之一，是確定了未來十三五期間，一個(gè)總體的“健康中國”的方針目標(biāo)——提高期望壽命一歲。提高期望壽命一歲不是一個(gè)簡單的任務(wù)，也不是一個(gè)單槍匹馬靠某一方面的工作就可以完成的一個(gè)任務(wù)，而是一個(gè)特別大的系統(tǒng)工程。因?yàn)槿丝诮】祲勖岣咭粴q，取決於很多方面的因素和條件，比如醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建，還有非醫(yī)療服務(wù)體系的相關(guān)條件，比如所處的生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境。如果人們關(guān)係不和諧也會(huì)使其生理健康，特別是心理健康，受到比較大的負(fù)面影響，反過來就會(huì)影響到人們的期望壽命，表現(xiàn)為自殺、憂鬱這些心理性疾病比較多，從而影響了壽命的提升。

　　還有更重要的一點(diǎn)是，全民參與促進(jìn)健康的個(gè)人行為，這是最關(guān)鍵的因素。發(fā)達(dá)國家的研究表明，環(huán)境、醫(yī)療，包括遺傳基因加起來，可能不到?jīng)Q定個(gè)人健康的50%，行為的決定程度高達(dá)近60%。

　　因此，很多人在解讀政府工作報(bào)告的時(shí)候可能把關(guān)注點(diǎn)更多放在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建和改革上。其實(shí)，影響個(gè)人健康的大健康服務(wù)産業(yè)，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相輔相成，構(gòu)成了促進(jìn)人類健康水準(zhǔn)的兩大基石。

　　海外網(wǎng)：總理報(bào)告中指出“今年要實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋”、“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度”等。在覆蓋人群、制度設(shè)計(jì)、報(bào)銷機(jī)制銜接等方面，還有哪些要做的？

　　劉國恩：近幾年來，民眾一直在問能否繼續(xù)提高社保補(bǔ)償?shù)谋戎厮疁?zhǔn)，特別是當(dāng)有些居民生病時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可能不在保障範(fàn)圍以內(nèi)，居民要自己掏腰包，比如使用了一些新的藥品，如某些腫瘤藥品、孤兒藥等昂貴藥品。這樣的話，確實(shí)會(huì)有少部分病人會(huì)遇到具體的支付障礙。所以醫(yī)?；鸾衲暌?guī)劃要再次普遍提升——政府每人平均投入在原來380元基礎(chǔ)上又提高了40元，個(gè)人（繳費(fèi)部分）如果也能夠相應(yīng)增加，應(yīng)該更有助於提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水準(zhǔn)。

　　當(dāng)然，只靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)來涵蓋所有的問題也可能不夠?？偫淼膱?bào)告特別提到了大病醫(yī)保制度，並規(guī)劃今年要在全國層面建立起來。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上能夠建成大病醫(yī)療保險(xiǎn)，使發(fā)生大病的群眾可以得到更多補(bǔ)償，進(jìn)一步降低其重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　還有一點(diǎn)也是關(guān)於醫(yī)療保險(xiǎn)制度的安排，即要在今年完成三大醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)的整合。實(shí)現(xiàn)管理平臺(tái)的一體化，最大的好處之一就是可以更好解決因保險(xiǎn)之間的分離而使流動(dòng)狀態(tài)的人們就醫(yī)仍然困難的問題。特別是數(shù)以億計(jì)的農(nóng)民工，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的管理平臺(tái)沒有打通，造成人為先墊付很多醫(yī)療費(fèi)用，需要等很久甚至過年過節(jié)才回家報(bào)銷出來。對(duì)於很多低收入人群來説這是不容小覷的負(fù)擔(dān)，如果住院花費(fèi)上萬元，幾乎抵上他們一年的收入。三大醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)的整合，應(yīng)該可以緩解此類問題。

　　當(dāng)然，管理平臺(tái)的整合還不能全部解決問題，不同保險(xiǎn)之間還有保障水準(zhǔn)的差異。解決保障水準(zhǔn)的差異可能會(huì)要更長的時(shí)間，因?yàn)樯婕暗交I資渠道和地方財(cái)政對(duì)醫(yī)保投入程度的地區(qū)差異等因素。

　　因此我們建議通過資訊化等手段先把管理平臺(tái)整合起來，這可以發(fā)揮社會(huì)力量、社會(huì)資本的技術(shù)、資訊優(yōu)勢，使得在現(xiàn)有的補(bǔ)償條件下，能夠及時(shí)結(jié)算患者的醫(yī)保費(fèi)用，讓人們只負(fù)擔(dān)自己的部分。當(dāng)然，三大保險(xiǎn)的整合併非看上去那麼簡單，特別是政府主管部門之間還存在責(zé)權(quán)之間的分工和平衡，尤其是衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)和社保系統(tǒng)需要更好地從全社會(huì)的角度進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通，才可能儘快落實(shí)國家三大醫(yī)保整合的目標(biāo)任務(wù)。

　　儘快建立分級(jí)診療制度 將醫(yī)生從醫(yī)院解放出來

　　海外網(wǎng)：政府工作報(bào)告中提到“促進(jìn)醫(yī)療資源向基層和農(nóng)村流動(dòng)”目標(biāo)，應(yīng)該通過什麼樣的手段，去推動(dòng)資源向基層流動(dòng)，解決看病難的問題？

　　劉國恩：“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的另外兩個(gè)部分——醫(yī)療服務(wù)的提供和醫(yī)藥市場——進(jìn)展得相對(duì)緩慢。今年醫(yī)療服務(wù)體系的改革重點(diǎn)是在縣級(jí)公立醫(yī)院，這涉及到全國縣級(jí)區(qū)域的廣大城鄉(xiāng)居民。

　　縣級(jí)層面的城鄉(xiāng)居民更多還是到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?？h級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)群體是中國整個(gè)服務(wù)群體的大頭，約八九億左右。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院的改革和發(fā)展要盡可能地以縣域?qū)用娴木用褡鳛橹饕?wù)人群，以住院服務(wù)和急診服務(wù)作為未來的工作重心。許多縣級(jí)公立醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到了二甲的水準(zhǔn)，在住院服務(wù)上，很多普通手術(shù)都可以在縣級(jí)公立醫(yī)院完成。這樣老百姓看病就醫(yī)不僅更方便，費(fèi)用也可以相應(yīng)下降。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)也應(yīng)該堅(jiān)持以住院、急診以及一般性手術(shù)服務(wù)為中心，而不是門診服務(wù)。門診服務(wù)絕大部分是初級(jí)醫(yī)療或全科醫(yī)療，不應(yīng)該集中到醫(yī)院，而應(yīng)在基層診所，包括縣級(jí)層面的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)生開辦的社會(huì)診所、村衛(wèi)生室等。因?yàn)樵\所基本不需要床位，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)可以更大，更便捷，效率更高，服務(wù)時(shí)間、服務(wù)品質(zhì)也可以更好。

　　總之，同城市公立醫(yī)院改革一樣，縣級(jí)公立醫(yī)院改革也應(yīng)該推進(jìn)分級(jí)診療，使診所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室能夠成為守護(hù)人們健康和全科服務(wù)的第一站，醫(yī)院的重心轉(zhuǎn)向住院、急診服務(wù)。

　　海外網(wǎng)：“女孩怒斥號(hào)販子”這條新聞引起了北京幾家大醫(yī)院掛號(hào)制度的完善，例如推行網(wǎng)上掛號(hào)、聯(lián)合公安機(jī)關(guān)打擊黃牛等措施，這是否可以看作是熱點(diǎn)社會(huì)事件推動(dòng)醫(yī)療制度進(jìn)步？

　　劉國恩：號(hào)販子其實(shí)反映的就是在沒有很好的分級(jí)診療情況下，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系所面臨的必然問題和結(jié)局。

　　號(hào)販子之所以存在，是因?yàn)橐惶?hào)難求。一號(hào)之所以難求，並不是因?yàn)橹袊俗≡翰∪朔浅６?，而是因?yàn)榇筢t(yī)院接待所有的病人。掛號(hào)十之八九都是門診病人，只有少數(shù)號(hào)最後可能要住院、要?jiǎng)邮中g(shù)。所以只要政策性地引導(dǎo)人們到大醫(yī)院就醫(yī)，那掛號(hào)就永遠(yuǎn)是稀缺的，不管現(xiàn)場門診掛、網(wǎng)路掛號(hào)、電話預(yù)約……所以號(hào)販子的出現(xiàn)，是資源配置扭曲導(dǎo)致的資源稀缺的一個(gè)表現(xiàn)形式。

　　號(hào)販子的出現(xiàn)看似壞事，也是好事，促使大家更好地去思考我們的醫(yī)療體系究竟出了什麼問題。誠然，與醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)從事號(hào)販子的活動(dòng)是在犯錯(cuò)，但打擊號(hào)販子肯定不是解決醫(yī)療問題的根本手段，那是絕對(duì)的跑題。一號(hào)難求在中國不是不能解決，徹底的分級(jí)診療才是出路。

　　海外網(wǎng)：那您覺得把資源往下推動(dòng)，需要什麼樣的手段？

　　劉國恩：我認(rèn)為主要有兩個(gè)手段：第一，大醫(yī)院要有規(guī)劃地逐漸減少，最後完全取消門診，把資源集中到住院服務(wù)；第二，要把更多地醫(yī)生解放出來，通過全科醫(yī)療導(dǎo)向的服務(wù)轉(zhuǎn)型，在老百姓的社區(qū)家門口舉辦全科和專科服務(wù)診所。這兩個(gè)條件必須同步進(jìn)行，才可能實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)。

　　海外網(wǎng)：對(duì)，這也是今年提出的社會(huì)辦醫(yī)問題。您此前曾在採訪中提過關(guān)於英國大醫(yī)院和獨(dú)立診所的制度，今年政府工作報(bào)告提出了“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”的政策，結(jié)合現(xiàn)在的制度，您是否看好這條政策的實(shí)施效果？

　　劉國恩：如上所述，這要兩手一起來抓，一個(gè)是大家有明確的路線圖，讓醫(yī)療資源下沉，把門診業(yè)務(wù)逐步減少，最後取消。同時(shí)，要解放更多醫(yī)生、轉(zhuǎn)向全科服務(wù)。當(dāng)然，醫(yī)保改革必須跟上，支付門診服務(wù)的重心逐步從醫(yī)院轉(zhuǎn)向醫(yī)生開業(yè)的全科診所。

　　海外網(wǎng)：總理報(bào)告中指出“加快培養(yǎng)全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生”。包括兒科醫(yī)生在內(nèi)，中國醫(yī)生群體整體都面臨薪酬制度較低的問題，建立健全人事薪酬如何破冰？

　　劉國恩：270多萬大夫，要分成兩類通過改革，一類是?？拼蠓蚝妥≡捍蠓颍瑸樽≡翰∪颂峁┓?wù)。他們必須要跟醫(yī)院機(jī)構(gòu)連在一起，守護(hù)老百姓的住院服務(wù)、急診服務(wù)、手術(shù)服務(wù)。因此，醫(yī)院通過年薪制改革，改善其收入水準(zhǔn)是一個(gè)好的路子。

　　與此同時(shí)，還有大量的醫(yī)生不需要也不應(yīng)該在醫(yī)院提供普通門診服務(wù)，他們需要服務(wù)轉(zhuǎn)型，到社區(qū)百姓家門口開辦新興的全科服務(wù)診所。在社區(qū)通過他們的診所平臺(tái)，更好守護(hù)百姓所需的全科服務(wù)崗，他們不需要醫(yī)院發(fā)工資，而是通過在社會(huì)診所提供服務(wù)，醫(yī)保買單，真正通過自己的服務(wù)，徹底提高收入水準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)保的總費(fèi)用不僅不會(huì)增加，還應(yīng)該減少，因?yàn)檫@是從大醫(yī)院轉(zhuǎn)移出來的普通門診服務(wù)開支。事實(shí)上，歐美等發(fā)達(dá)國家基本都這麼做。

　　發(fā)揮市場作用 分開治理醫(yī)藥和醫(yī)療市場

　　海外網(wǎng)：關(guān)於以藥養(yǎng)醫(yī)問題，也是我國醫(yī)改過程中存在比較久的頑疾。您如何看待這個(gè)現(xiàn)象？

　　劉國恩：藥品過度使用問題在中國比較獨(dú)特，是一個(gè)多年的老問題了。人們?nèi)メt(yī)院看病，最後總離不開吃藥、開藥。以藥養(yǎng)醫(yī)問題雖然普遍，但大多研究顯示在公立醫(yī)院更為嚴(yán)重，為什麼？制度使然。公立醫(yī)院醫(yī)生是事業(yè)單位編制，工資標(biāo)準(zhǔn)要參照其他事業(yè)單位水準(zhǔn)，結(jié)果使得他們的收入實(shí)際上難以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特徵，影響了其積極性和行醫(yī)行為，這是導(dǎo)致公立醫(yī)院長期面臨“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”問題的根本原因和制度約束條件。

　　一種流行的解決思路是，把藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格綜合進(jìn)行調(diào)整改革，即在醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)裏面，大幅提高醫(yī)生勞務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)大幅降低藥品部分的支付，包括行政干預(yù)的藥品“零差價(jià)”政策等，旨在使醫(yī)生提供服務(wù)過程當(dāng)中獲得更好的勞務(wù)收入，切斷藥品的逐利機(jī)制。以上思路的綜合改革成效如何呢？就目前國人的醫(yī)療服務(wù)開支的結(jié)構(gòu)來看，近年的藥品佔(zhàn)比雖有所下降，但仍然高居40-50%左右，可以説收效甚微。

　　海外網(wǎng)：目前學(xué)界和業(yè)界有觀點(diǎn)是説想把藥品用市場來調(diào)節(jié)，您對(duì)此怎麼看？

　　劉國恩：對(duì)，這就是我的觀點(diǎn)。真要根治中國的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，就必須落實(shí)三中全會(huì)的要義：充分發(fā)揮市場配置資源的決定性作用，同時(shí)更好地發(fā)揮政府的作用。這個(gè)問題的解決真需要思路創(chuàng)新。具體而言，可以考慮把醫(yī)療服務(wù)市場和藥品市場進(jìn)行分業(yè)治理，這需要我們?nèi)嬲J(rèn)識(shí)藥品市場和臨床服務(wù)市場的本質(zhì)差異。

　　在藥品市場上，也包括器械、耗材等醫(yī)療服務(wù)的要素市場，供方是生産和銷售企業(yè)，需方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院在採購藥品、器械、耗材等要素的時(shí)候基本上是批量採購，最大的特點(diǎn)是交易的藥品標(biāo)化程度高，與患者相關(guān)的個(gè)性化、不確定性等問題不是主要矛盾，因此該市場具備通過市場機(jī)制完成有效交換的關(guān)鍵條件，行政干預(yù)除了必要的安全、品質(zhì)監(jiān)管之外，基本沒有其他干預(yù)的必要。

　　但後續(xù)的臨床醫(yī)療服務(wù)就不同了。臨床服務(wù)的供方是醫(yī)院、大夫，需方是病人。同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的藥品，使用到不同患者身上，效果可能完全不同。因此，臨床醫(yī)療服務(wù)的供需服務(wù)不再是標(biāo)化的交換過程。因?yàn)榉?wù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度低，不確定性、個(gè)性化程度顯著增加，這就是人們常説的醫(yī)療服務(wù)特殊性，使得完全市場競爭發(fā)揮的作用受限。對(duì)此，更好的思路是，通過全民醫(yī)保擁有的大人群、大數(shù)據(jù)進(jìn)行支付制度改革。比如針對(duì)住院服務(wù)，住院疾病的分佈在大樣本人群基礎(chǔ)上有相當(dāng)規(guī)律可循，例如住院年發(fā)生率一般在10%左右，且相當(dāng)穩(wěn)定。既然如此，醫(yī)保就可以根據(jù)住院疾病所産生醫(yī)療費(fèi)用的長期分佈進(jìn)行系統(tǒng)分析，並通過與醫(yī)療服務(wù)主體的對(duì)等談判，形成各方都有據(jù)可依的疾病單元預(yù)付制。疾病預(yù)付制不再根據(jù)供方使用的醫(yī)療要素成本進(jìn)行支付，而是根據(jù)疾病單元進(jìn)行支付。

　　在疾病預(yù)付制中，醫(yī)院藥品、器械、耗材等要素的使用，不再是醫(yī)院的收入源，而變成了其成本流。因此，基於自身利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然有動(dòng)力減少不必要的要素成本，過度處方對(duì)需方不利，同時(shí)也對(duì)供方自身不利。如此的支付手段把原來對(duì)立的醫(yī)患利益統(tǒng)一了起來，以藥養(yǎng)醫(yī)問題自然失去了存在的基礎(chǔ)。

　　李克強(qiáng)總理在今年的報(bào)告裏面也特別提到，要通過支付手段改革來提高配置配置效率，這很重要。事實(shí)上，任何醫(yī)療服務(wù)體系的改革成敗最終都取決於支付手段是否能夠統(tǒng)一供需雙方的利益。

　　海外網(wǎng)：最後一個(gè)問題?！熬W(wǎng)際網(wǎng)路+”在今年兩會(huì)上仍舊是熱詞。對(duì)醫(yī)療網(wǎng)際網(wǎng)路+概念以及網(wǎng)際網(wǎng)路醫(yī)院，您有什麼期望？

　　劉國恩：網(wǎng)際網(wǎng)路醫(yī)療是個(gè)非常重要的、很值得去探索的理念，也有非常大的空間。儘管有很多人參與網(wǎng)際網(wǎng)路醫(yī)療的大討論，有人甚至提出醫(yī)療+網(wǎng)際網(wǎng)路，而不該是網(wǎng)際網(wǎng)路+醫(yī)療。我認(rèn)為網(wǎng)際網(wǎng)路作為人類第三次技術(shù)革命的重要手段，大家應(yīng)該敞開雙臂去擁抱。

　　我對(duì)網(wǎng)際網(wǎng)路+醫(yī)療的理解是，網(wǎng)際網(wǎng)路醫(yī)療特別適合標(biāo)準(zhǔn)化程度相對(duì)高、交易成本和協(xié)調(diào)成本相對(duì)低的服務(wù)。比如，公共衛(wèi)生（打疫苗）、慢病管理，大健康服務(wù)、拿藥配藥等流程化服務(wù)，可以通過網(wǎng)際網(wǎng)路平臺(tái)進(jìn)行更高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)。

　　但是，大醫(yī)院的臨床服務(wù)，更多是個(gè)性化高的複雜臨床診療，非標(biāo)準(zhǔn)化程度很高，難以通過簡單的網(wǎng)際網(wǎng)路技術(shù)進(jìn)行規(guī)?；鳂I(yè)。因此可以説，臨床複雜程度越高的醫(yī)療服務(wù)，網(wǎng)際網(wǎng)路+發(fā)揮的作用就越有限。

　　所以我認(rèn)為，網(wǎng)際網(wǎng)路+醫(yī)療非常重要，大家應(yīng)該去擁抱它。同時(shí)也應(yīng)該清楚其重點(diǎn)優(yōu)勢領(lǐng)域：標(biāo)準(zhǔn)化程度高、協(xié)調(diào)成本和交易成本相對(duì)低的服務(wù)。

　　海外網(wǎng)：感謝劉教授的精彩分享，今天採訪到此結(jié)束。