病歷書寫基本規(guī)範(fàn)出臺 專家稱不利保護(hù)患者利益

　　醫(yī)生不得刮涂掩蓋病歷字跡

　　病歷書寫基本規(guī)範(fàn)出臺 遇緊急情況院長可簽“知情同意書”

　　醫(yī)生不得採用刮、粘、涂等方法修改病歷；醫(yī)囑禁止塗改；記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘；為搶救患者，在有關(guān)人員無法及時在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫(yī)院院長簽字……昨天，衛(wèi)生部出臺《病歷書寫基本規(guī)範(fàn)》，3月1日起實施。

　　“規(guī)範(fàn)”要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)範(fàn)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

　　病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，由修改人簽名。不得採用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院註冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改並簽名。

　　醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得塗改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣並簽名。

　　基本規(guī)範(fàn)明確，應(yīng)用處理軟體編輯生成並列印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入並及時列印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。列印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照許可權(quán)要求進(jìn)行修改，已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。

　　對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

　　衛(wèi)生部表示，出臺“規(guī)範(fàn)”是為了保障醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療安全。2002年衛(wèi)生部曾頒布過《病歷書寫基本規(guī)範(fàn)（試行）》。新“規(guī)範(fàn)”結(jié)合了“當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療品質(zhì)管理面臨的新形勢和新特點”。

　　專家質(zhì)疑

　　《規(guī)範(fàn)》不利於保護(hù)患者利益

　　昨晚，著名衛(wèi)生法學(xué)者卓小勤在對比了即將實施的《規(guī)範(fàn)》與7年前出臺的《病歷書寫基本規(guī)範(fàn)(試行)》後明確表示：“新規(guī)定是個倒退，不利於患者權(quán)利的保護(hù)?！?/P>

　　卓小勤表示，2002年實施的《規(guī)範(fàn)(試行)》中規(guī)定，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。但在新規(guī)中雖然保留了“上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任”，卻刪除了“修改時，應(yīng)當(dāng)註明修改日期，修改人員簽名”。這意味著：只有出現(xiàn)錯字時才需要註明修改日期及修改人簽名。對沒有錯字的病歷內(nèi)容的修改免除了註明修改時間和修改人簽字的法律要求?？墒?，一旦不註明修改時間，就沒有辦法判斷病歷的修改情況。換句話説，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛後，醫(yī)院再修改病歷時將不違反規(guī)定；對患者來講，將無法查明病歷修改時間及修改與不修改病歷對診療的影響。

　　卓小勤認(rèn)為，新規(guī)定給予列印病歷以合法的身份，並提出列印病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，這是個進(jìn)步。列印病歷是從手寫病歷到電子病歷的過渡，但對列印病歷的管理仍需要進(jìn)一步明確和規(guī)範(fàn)。列印病歷使用的是Word文檔等。規(guī)定要求，列印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照許可權(quán)要求進(jìn)行修改，已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。眾所週知，Word文檔、WPS文檔是可以通過後臺操作修改文檔的生成日期，並可以通過覆蓋、刪除使修改前的病歷不留痕跡。在這方面不做進(jìn)一步限定的話，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院（並非醫(yī)生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去了作為法律證據(jù)的原始價值。（首席記者 崔紅）

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